Fecha de Nacimiento del Bebe: __________________

¿Nació su bebe prematuro o antes del día calculado?
Sí / No / No sé

¿Tubo algún problema con el embarazo? Sí / No / No Sé

Si respondió que Si, ¿cuales fueron los problemas durante el embarazo?

¿Fumo, Bebió alcohol, uso drogas o tomo algún medicamento durante el embarazo? Sí / No / No Sé

Si respondió que Sí, Expique:

Por favor marque cualquier condición medica que usted tenga. Y si sabe de cualquier condición medica del padre del niño, también márquelas por favor

Por favor enliste cualquier alergia que usted o el padre de su bebe tengan.

Sé a dado usted cuenta de algún problema de salud hereditario en su familia o en la familia del padre de su bebe. Si es así, por favor describa cuales son:

Por favor siéntase con la libertad de incluir una nota a su bebe o a las personas quienes adoptaran a su hijo. Si usted quiere puede utilizar el reverso de esta hoja para completar
de escribir.

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P.O. Box 142201
Salt Lake City, UT 84114-2001